건전재정 기조에도 불구하고 2024년도 확정된 국가예산을 보면 통합재정수지 적자가 44조원이 넘었다.  정부는 사업별 우선순위를 잘 따져 아껴 쓰고 제대로 써야 하는데 총선을 앞두고 선거용 포퓰리즘 공약들이 난무해 옥석을 가리는 지혜가 필요하다.  

이코노미스트는 OECD 회원국 가운데 올해 한국의 경제 성적이 2위로, 한국은 에너지 및 농산물을 제외한 근원 물가상승률 3.2%, GDP 성장률 1.6%, 고용 증가율 1.1%, 주가 수익률 7.2% 등을 기록했다. 그 반면 한국의 국내총생산(GDP) 대비 국가 부채 비율은 2028년 57.9%로 비 기축 통화국 가운데 두 번째이고 증가 속도는 OECD 국가 중 가장 빠르다고 지난 10월 발간된 국제통화기금(IMF) 재정점검보고서(Fiscal Monitor)가 지적했다.

2023년 12월 21일 국제결제은행(BIS)에 따르면, 비금융부문 신용인 국가 총부채는 지난해 2분기 5729조 9946억 원에서 4%인 226조 9626억원) 늘어, 올해 2분기 총부채는 5956조 9572억 원으로 집계됐다. 가계부채가 2218조3851억 원, 기업부채가 2703조 3842억 원, 정부부채는 1035조 2149억 원으로 나타났다. 이 통계에 지자체 부채가 포함되지 않아 총부채는 더 큰 폭으로 늘어날 수 있다. GDP 대비 총부채 비율은 2분기 말 기준 273.1%를 기록해, 지난해 같은 분기(268.2%)보다 4.9% 높아졌다. 이것은 우리 경제의 재도약을 위해 총부채를 줄이기 위해 부문별 각별한 노력이 필요함을 보여준다.

이러한 총부채 리스크에도 아랑곳하지 않고 정부는 2024년 656조 6000억 원 예산으로 전년도보다 17조 9천억 원 증액했다. 국가채무는 1,195조 8천억 원 GDP 대비 51%다. 국가채무가 50%를 넘으면 경제위기 상황에 대처할 역량이 떨어지므로 40% 이하로 줄이도록 고강도의 개혁을 해야 살아남을 수 있다.

 

 

연금개혁과 공공부문 구조조정으로 국가채무 GDP 대비 40% 미만으로 낮춰야

밀레이 아르헨티나 대통령은 취임 초 정부 부처를 18개에서 9개로 축소하고 공공부문 개혁을 추진 중이다. 윤석열 정부도 현재 1~2%의 저조한 경제성장률을 4%로 끌어 올리려면 현재 추진 중인 노동개혁, 연금개혁, 교육개혁에 내실을 다하고, 정부 부처 수 축소, 공공기관 등 통폐합과 민영화, 공항 이전, 우회 도로 신설ㆍ청사이전ㆍ제2청사건립'등 인프라 중복 국책사업 폐기 수준의 재조정 등 과감한 개혁 청사진을 제시해야 한다. 여소야대로 정부 개혁이 좌절되고 야당 정책이 모두 입법화되는 입법 독재를 청산하고 대한민국을 지속가능한 발전 국가로 만들기 위해서는 총선에서 국민의 압도적 지지 속에 개혁을 추진하게 해달라고 국민에게 호소해야 한다. 대중영합주의의 말로는 국가 패망이다. 국민이 원하는 것을 무엇이든 국가가 지원하는 대중영합주의 포푼리즘 정책은 과감히 배제하고 취약계층 중심으로 국가 재정을 충분히 지원하는 맞춤형 전략으로 국가를 운영해야 할 것이다.

미래 먹거리 예산, 민생예산, 사회적 약자 보호 예산에 중점을 두다 보니 불가피했다고 하지만 국민이 보기에는 불필요한 예산이 상당수 포함되어 있다. 따라서 국회에서 통과된 예산이라 하더라도 관계 부처가 사전타당성을 재검토하고 최종 승인하는 중간과정을 거쳐서 집행해 불필요한 예산 지출은 막아야 한다. 거야의 입법 독재와 예산 심의 독재를 막지 못하면 삼권분립 체제는 잘 작동되기 어렵다. 특정 계층이나 특정 지역 중심의 인프라 확대와 중복성 사업은 제고하고, 복지 서비스 등 재정 지출확대를 막아 국가 지속가능성과 미래 세대를 위해 현재의 과도한 정부 부채와 지자체 부채를 줄여 나가는 방안이 최선이다.

 

재정없는 간병인 확대, 건보 파탄 지름길

총선에 이기기 위해 특정 정당이 1호 총선 공약으로 '간병비 급여화'를 발표했다. 4대 보험가입 등 시행 즉시 건보재정의 부실화로 이어질 간병비 급여화 외에도 매년 1천 명 이상 의사 증원이 가능한 지역 의대 설치와 지역 의사 제도 도입 법안도 단독으로 상임위에서 통과시켰다. 이에 뒤질세라 정부도 국정과제로서‘국민 간병비 부담 경감 방안을 발표하였다. 2024년 1월부터 일반병원 간병인과 간호 간병 통합병동을 중증 환자에게 확대 적용하기 위해 간병 인력 관리 체계를 수립하고, 현재 100% 환자 부담인 요양병원 간병비 일부 지원을 내년 7월 시범사업 후 실시한다고 하였다. 2023년 현재 230만 명인 간병인 혜택을 2027년까지 400만 명으로 확대 계획으로 건보개혁 없이는 재정 부실화를 초래할 수 있다.

건보재정은 2024년부터 적자로 돌아서 5년 후인 2029년엔 고갈될 것으로 전망되는데 건보 개혁안은 내놓지 않은 채 건보 적용을 기반으로 한 간병 부담 완화 대책은 건보료 인상 요인이 되므로 고물가에 시달리는 국민에게 불안감을 주고 있다. 개인 부담 간병비는 최저임금 등 인건비 상승으로 4년 새 28%나 증가해 2022년 11조 733억 원에서 2023년도 정부 간병비 부담은 11조 5989억 원이고 정부안대로 간병인 지원을 확대할 경우 지속적으로 정부 부담은 급격히 늘어날 전망이다.

간병인 확대는 이상적이지만 장기적 국정과제로 간주하고, 건보 재정을 확보해 가면서 단계적으로 추진해야 지속가능하다.

 

의사증원과 공공의대 ㆍ지역의사제 도입법, 의료질 저하와 건보 인상 요인 

지역 병원은 서울 민간 대형병원에 비해 열악한 진료환경과 전문인력 부족을 겪고 있다. 해당 분야의 유명한 의사를 초빙해 고액 급여를 주는 대형병원을 찾아가 진료받고 싶어하는환자들이 갈수록 늘어나 의료계의 빈익빈 부익부는 가속화되고 있다. 환자들의 수도권 병원 집중을 해결하기 위해 보건복지부는 지방의대를 증원하겠다고 하였다. 지방의대 증원은 문제해결이 아니고 새로운 문제를 더 만들 뿐이다. 지방 의대 증원보다 지방 국립대 의대와 국립대병원에 정부가 최신ㆍ 최고급 의료기 공급과 병원 시설 고급화에 더 투자해 서울 대형병원과 같은 진료환경을 갖추게 하고 고액의 연봉을 주어야 유능한 의료인의 서울 이탈과 환자들의 수도권 병원 쏠림을 막을 수 있다. 비수도권 지역 주민들이 수도권보다 더 나은 진료 서비스를 지방 국립대 병원에서 받게 된다면 지방 환자들의 서울 이동은 점차 줄어들 것이다. 지역거점 국립대 병원을 중심으로 연구비와 진료환경 개선 및 최고급 의료 장비 등을 국가가 지속적으로 보전해 주어야 지역 병원에서도 더 좋은 진료를 보장받을 수 있고, 지역과 수도권간 의료 서비스 질 차이가 극복되어 의료 상생이 가능하다.

 

의사 증원 문제는 응급실과 필수 의료 확대 정책을 먼저 실시하고 그 다음 의사 증원을 논의하는 것이 순리다. 야당의 공공의대 지역의사제 도입도 건보재정 파탄을 가속화시키므로 현재 단계에서는 고려대상이 아니다. 공공의대로 의사 수준이 저하되고 지역의사제 도입으로 의사 수가 폭증하는 단순 대중요법은 의사 증원을 합리화하기 위한 꼼수에 불과하다. 건보 적자 상태에서 공공의대 설립은 적자 상태인 한전의 한전공대 설립과 다를 바가 없다.

 

공공병원 설치 확대 지자체 부채 가속화 

공공병원이 지역마다 적자인데 선거 때마다 공약에 공공병원 설립을 내세우고 있는 곳이 많다. 부산도 그 대표적인 사례가 된다. 현재 있는 공공병원도 적자인데 서부산의료원 건립과 침례병원 공공병원화를 부산시가 지속적으로 지역 숙원사업으로 추진하고 있다. 침례병원 폐원은 양산 부산대 병원 설립으로 양산 등 인근 지역의 환자가 오지 않음으로 해서 생긴 것인데 다른 용도로 사업방향을 전환하라고 권고하지 않고 적자가 예상되는 침례병원의 '부산 보험자병원’ 설립을 정부에 요구하고 있다. 건보도 적자로 정부가 예산을 지원하고 있는데 보험자병원을 부산에 설치할 이유가 있는지 세심히 검토해야 할 필요성이 있다. 부산 보험자병원은 올해 12월 28일 보건복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)에 처음 상정되어 심의 중이다. 건정심은 부산시가 리모델링비, 손실보상비, 운영 방향 등에 대한 의지를 보고 결정할 것이라고 한다. 건정심은 건보재정을 생각하고 부산시는 부산시 부채를 생각해 수익이 아닌 손실이 뻔한 사업을 허가하지 않아야 한다.  현 부산시장은 시립의료원도 아닌 민간병원 침례병원의 공공화에 적극적이다. 지역 예산도 매년 모자라 빚이 폭증되는데 또 빚내어 망한 민간병원을 국비와 시비까지 동원해 비싼 가격에 사 들이고 손실보상까지 해 주면서 예산을 낭비하는 지자체장을 부산 시민은 어떻게 생각해야 할까?

공공병원은 거의 대부분 수익성이 낮거나 마이너스로 운영된다. 2024년 공공병원인 부산의료원의 국·시비 지원액은 85억 원 정도로 지난 10월 기준 올해 적자만 132억 1700만 원이다. 모두 부산시가 부담해야 한다. 부산시는 부채 비율이 매우 높아 긴축 재정이 필요한 곳이다. 보건복지부의 2024년도 예산 및 기금운용계획을 보면 부산의료원 등 전국 41개 공공병원의 코로나 대응 손실 보전을 위한 경영혁신 지원금은 514억 원에 불과하다.  전염병을 위한 공공병원 설립은 예산 낭비의 전형인데 마치 지역의료의 해결사로 오인되고 있어 공공병원에 대한 인식 전환이 필요하다.

국가나 지자체 재정지원으로 연명하는 공공병원이 늘어날수록 민간병원도 환자가 자연 감소되어 적자 운영을 하게 되므로 민간병원도 시설 개선과 의료 장비 업그레이드 등에 투자하지 못하게 된다. 이러한 악순환이 거듭되면 건전한 의료 시스템은 순식간에 무너지고 건보 파탄도 더 빨라진다. 

 

보건복지부는 건보재정 위기에 잘 대처하고 있는가?

정부의 긴축재정 기조에도 불구하고 보건복지부 예산은 2022년 96조 9377억 원, 2023년 109조 1830억 원, 2024년 122조 3779억 원으로 매년 10조 이상 늘어났다. 이러한 재정 확장 기조 속에 보건복지부가 의사 증원이나 공공의대 설립과 간병인 확대를 추진될 경우 보건복지부 예산은 눈덩이처럼 불어나게 된다.

이러한 국가 부채 증가와 긴축재정 요구에도 불구하고  보건복지부는 건보 예산 지원을 폭증시키는 의사 증원을 합리화하기 위해 의대별 수요조사까지 하였다. 의사 수 증가에 따른 국가 재정 지원은 그보다 몇 배 더 증가한다는 것을 고려하지 않은 것이다. 역량 안 되는 소규모 의대는 정원을 늘려서 키울 것이 아니라 정원을 줄이고 줄인 만큼 국립의대에 정원을 더 늘려 국가가 시설 투자를 집중적으로 확대해 가는 것이 효율적이다.   

결론적으로, 의료 선진국에 속하는 대한민국 의료 체계를 붕괴시키지 않고 최신 최고급 의료 장비와 AI 병원 도입 등을 통한 진료 환경개선과 지속가능한 미래 의료 서비스를 국민들에게 보장하기 위해서는 보건복지부가 의사 증원 등을 염두에 두고 공공병원 설치, 공공의대와 지역의사제 도입 등 국민부담과 재정 확대 정책을 추진하지 않는 것이 좋다. 보건복지부의 자성이 필요하다. 이것이 안 된다면 대통령은 보건복지부 수장을 비롯해 현재 임기 문제로 바뀌지 않고 있는 산하기관장과 자문위원회의 정책 전환을 요구함으로써 보건복지부의 방만한 재정운용의 고삐를 죄는 수밖에 없다.